Zwolle

Treinbotsing

Herkenning

Het lezen van onderstaand krantenbericht op de vroege ochtend geeft een schok van herkenning. Omdat ik dicht bij het bewuste spooremplacement van het station te Zwolle woon, heb ik de ravage gezien. Onmiddellijk volgt een tweede gedachte:

Overeenkomsten

Dit zijn het soort situaties maar al te bekend zijn vanuit de Gezondheidszorg, mijn aandachtsgebied.”No bad people,(but) bad procedures”.

Aandachtspunten

* Het sein valt onvoldoende op (perifere gezichtsveld?)
* Twee seinen kort achter elkaar (effect waarneming groen + rood)
* logistiek (goederentrein structureel vroeger dan gepland)
* Veiligheidsysteem ATB-Vv (<40 km/uur) niet beschikbaar op goederentrein

Veiligheidsmanagement

Veiligheidsmanagement, waarbij rekening wordt gehouden en wordt anticipeert op menselijke beperkingen en tekortkomingen hoort bij alle organisaties plaats te vinden!
Zie achtergronden. Website IVW.