Verwisseling

Achternaam

Medisch Contact bericht

In het tijdschrift Medisch Contact wordt melding gemaakt van een verwisseling. Die heeft er toe geleid dat een 64 jarige man sinds een kennelijk onnodige ingreep, impotent en incontinent is geworden. De calamiteit is door het betreffende ziekenhuis gemeld aan de Inspectie (IGZ). Ergens in de keten is het mis gegaan. Het vormt aanleiding tot een systematisch onderzoek van dergelijke fouten.Komt dat vaker voor en hoe wordt dat voorkomen? Zelf heb ik in mijn medische loopbaan ook te maken gehad met een verwisseling. Ook de urologie betreffend. Het is wel een verhaal met een iets andere insteek en een verrassende wending.

Urologie (collectie SHVB)

“De volgende patient”

Als (zeer algemeen) internist had ik te maken met een breed scala aan pathologie. Via de huisarts werd een mannelijke patient M verwezen die mijns inziens een niet goed functionerende hartklep had. In die fase (negentiger jaren van de vorige eeuw) hadden we wekelijks een consulent-cardioloog over de vloer. Dat werkte trouwens prima! De cardioloog  kon mijn constatering bevestigen en sprak nader polikilinisch onderzoek af op de hoofdvestiging.  De brave mijnheer M  meldde zich op de bewuste datum in de algemene hal van de polikliniek. Hij ging in de nog lege ruimte zitten. Er ging een deur open en hij werd binnengeroepen. Er vond een cystoscopie (blaasonderzoek) plaats.  Na afloop zei de betreffende uroloog dat mijnheer P naar huis naar huis mocht gaan. “Ja, maar ik heet M”. De consternatie was groot.  Maar goed, de patient ging naar huis. Kort nadien werd ik gebeld door de gealarmeerde cardioloog. Of ik direct pogingen in het werk wilde stellen om huisarts en patient in te schakelen en antibiotica voor te schrijven. Vanwege de verdenking op een hartklepgebrek (later ook bevestigd met Echografie) had sowieso een antibiotica bescherming (profylaxe) moeten worden ingesteld rond ingrepen. Dat is allemaal geregeld. Aan mij de taak om de patient op te roepen voor een evaluatie. “Nou, dokter, ik ben heel tevreden en plas beter dan ooit te voren”. Kortom, dit is met een sisser afgelopen. Natuurlijk is hier melding van gemaakt.